"投保容易理賠難"，我們經(jīng)常聽到消費(fèi)者用這句話吐槽保險(xiǎn)業(yè)。
但與此同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)也公布了去年保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)，各保險(xiǎn)公司理賠率達(dá)到了97%，只有3%沒有賠付。
既然如此，為什么我們又總聽到保險(xiǎn)負(fù)面的評價(jià)呢？讓我們一起來揭開保險(xiǎn)理賠的"內(nèi)幕"！
一、保險(xiǎn)買的對不對？
先看個(gè)案例，客戶A為自己的2歲的寶寶投保了一份少兒教育金保險(xiǎn)，每年存6000元，交10年。一年后，孩子因哮喘住院，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用5200元，客戶A向保險(xiǎn)公司申請理賠，保險(xiǎn)公司拒賠。
這是典型的買錯(cuò)了保險(xiǎn)導(dǎo)致的拒賠。
客戶A購買的這份保險(xiǎn)是一種儲(chǔ)蓄型的保險(xiǎn)，主要責(zé)任約定在小孩讀高中、大學(xué)、結(jié)婚時(shí)提供固定比例的金錢，30歲時(shí)作為創(chuàng)業(yè)支持金再一次性取出剩余部分。
因此，這份保險(xiǎn)是不會(huì)因?yàn)楹⒆影l(fā)生疾病而進(jìn)行賠付的。如果客戶A的需求是轉(zhuǎn)移孩子健康風(fēng)險(xiǎn)，那顯然就買錯(cuò)保險(xiǎn)了。
二、投保時(shí)有沒有如實(shí)告知？
再看個(gè)案例，客戶B投保了一份重大疾病保險(xiǎn)，同時(shí)附加一年期住院醫(yī)療險(xiǎn)、一年期意外險(xiǎn)，每年交保險(xiǎn)費(fèi)8000元，交費(fèi)20年。
投保1年后，客戶B因肺炎住院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用12800元。出院后，客戶B持相關(guān)手續(xù)來保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查之后拒賠。
這是典型的未如實(shí)告知導(dǎo)致的拒賠。
根據(jù)理賠人員的調(diào)查，客戶B的住院病歷上明確寫明自己在2年前查出了肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)生當(dāng)時(shí)建議手術(shù)，但一直沒有手術(shù)。而客戶B在投保時(shí)卻沒有告知這一健康異常，在健康告知上全部勾了否。
由于肺結(jié)節(jié)和肺炎關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，客戶B未如實(shí)告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)公司的核保決定，因此對這起案件給予了拒賠的決定。
三、有沒有觸發(fā)免責(zé)條款？
客戶C給自己投保了一份30年的長期意外險(xiǎn)，每年繳費(fèi)3000元，交10年。投保后過了3年，客戶C因車禍身故，家人向保險(xiǎn)公司申請理賠。保險(xiǎn)公司經(jīng)過調(diào)查后，給予了拒賠的決定，原因是客戶C發(fā)生事故時(shí)屬于酒駕。
這是典型的因免責(zé)條款導(dǎo)致的拒賠。
在買好保險(xiǎn)之后，我們除了要搞清楚自己的保險(xiǎn)保障是什么以外，還要尤其注意免責(zé)條款里寫了什么。當(dāng)出現(xiàn)免責(zé)條款里約定的內(nèi)容時(shí)，保險(xiǎn)是不賠付的。
一般而言，會(huì)納入到免責(zé)條款里的內(nèi)容包括：
被保險(xiǎn)人故意自殺或自傷；
被保險(xiǎn)人因自身的犯罪行為或因拒捕而導(dǎo)致的；
戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)；
被保險(xiǎn)人非法服用、吸食或注射違禁藥品，吸毒、酗酒或斗毆；
被保險(xiǎn)人酒后駕駛、無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；
牙齒修復(fù)、牙齒整形及視力矯正；美容手術(shù)、變性手術(shù)及一般理療；
先天性疾病、先天性畸形；
保單中特別約定的除外疾病及未告知的既往癥。
以上三點(diǎn)，就是保險(xiǎn)不賠最常見的三種情況。
四、要想理賠不難，其實(shí)一點(diǎn)也不難！
保險(xiǎn)產(chǎn)品功能各不相同，沒有一個(gè)保險(xiǎn)是萬能的！在購買保險(xiǎn)前，務(wù)必要先搞清楚自己投保的目的是什么？
是想解決看病有錢的目的？還是想解決罹患重疾收入來源中斷的問題？是想解決家庭經(jīng)濟(jì)支柱意外身故，償還高額房貸的問題？還是想解決孩子未來教育的資金規(guī)劃問題？
如果有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移需求，通常需要組合搭配保險(xiǎn)產(chǎn)品才能實(shí)現(xiàn)，這樣才能全面保障各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失得到賠付。
在確認(rèn)產(chǎn)品的實(shí)際功能可以滿足自己的保障需求之后再投保，這樣就不會(huì)出現(xiàn)張冠李戴的情況了。避免出現(xiàn)住院了要理賠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)買的是教育金保險(xiǎn)這樣的窘境。
除了厘清保障需求之外，投保前還應(yīng)詳細(xì)了解保單的保險(xiǎn)責(zé)任和免責(zé)條款，不懂不要不好意思問，完全可以提出自己的疑問讓業(yè)務(wù)員來回答。
最后，一定一定要記得如實(shí)告知自己的健康狀況，不要刻意隱瞞。雖然有"兩年不可抗辯"可以保護(hù)我們，但惡意隱瞞既往癥的情況，"兩年不可抗辯"無法完全保護(hù)。
投保前記住這幾點(diǎn)，理賠其實(shí)一點(diǎn)都不難！
